【天维网消息】 新西兰健康与残疾事务专员（HDC）周一（10月12日）发布调查报告指出，惠灵顿医院在救治一名4岁男童时存在多项医疗疏失。尽管患儿多次出现败血症预警信号，院方却未能及时将其纳入儿童败血症救治临床路径，最终导致男童不幸离世。

惠灵顿医院。来源：维基百科

为保护隐私，涉事男童在报告中被称为“A小先生”。2022年9月，他在惠灵顿医院急诊科因感染A型链球菌引发败血症及中毒性休克综合征，经抢救无效死亡。

健康与残疾事务副专员Dr Vanessa Caldwell认定，新西兰卫生局（Health New Zealand | Te Whatu Ora）首都、海岸及哈特谷分局违反了《健康与残疾服务消费者权利守则》，未能以合理的专业照护与技能提供医疗服务。

虽然报告强调无法断定早期干预是否能改变最终结果，但Caldwell博士指出，院方确实错失了更早识别男童病情恶化并启动儿童败血症救治流程的良机。

多项救治延误与观察缺失

调查显示，A小先生最初因骑脚踏车摔倒后出现发烧及颈部疼痛，前往当地急诊医疗中心就诊。几天后，他被送往惠灵顿医院急诊科。当时他已面色苍白、嗜睡、极度痛苦且无法站立，同时伴有肢体肿胀、体温偏低及心率过快等症状。

然而，接诊人员最初并未将败血症纳入诊断考虑，从接诊到成功建立静脉通道并采集血样，中间延误了约5个小时。

调查发现医院存在监控观察漏洞，下午2点04分至4点57分之间，长达近3个小时没有任何生命体征记录。至下午4点57分，男童体温偏低，心率为每分钟166次，呼吸频率高达每分钟69次。随后病情进一步恶化，于下午5点30分左右被转入抢救室，但直到6点后才开始使用抗生素。

下午6点49分左右，男童心率骤降并出现心跳骤停。尽管医护人员进行了长达40多分钟的持续抢救，男童仍于晚7点24分宣告不治。

HDC认定，从最初的分诊评估开始，男童就已经符合儿童败血症救治标准。救治过程中存在的静脉穿刺与血液检测延误、观察记录不完善、未能及时发现病情恶化以及急诊科与儿科团队交接班职责不明等一系列问题，构成了系统性的医疗违规。

卫生局道歉并展开整改

新西兰卫生局已向HDC表示“深表歉意”，承认未能更早诊断出男童的病情。

自该事件发生以来，惠灵顿医院已实施多项整改措施，包括：对所有进入急诊科的儿童启用“儿童早期预警系统”（PEWS）；正式全面引入儿童败血症救治路径；加强急诊科人员的儿科专业培训；以及修改陪护政策，允许一名以上的家长在急诊科陪护患儿。

HDC已要求新西兰卫生局向男童家属提供正式的书面道歉，对儿科病例进行审计以确保败血症路径被持续规范使用，并全面审查急诊科与儿科团队之间的交接班流程。卫生局已表示完全接受相关建议。